Se invita a la próxima sesión clínica, sobre EPOC exacerbado la cúal se llevará a cabo día jueves 27 de febrero a la 1:00 pm en el auditorio de la sede D de la universidad del Sinú a cargo del Dr Carmelo Jimenez residente de primer año del postgrado de Medicina Interna
Buenas noches Dr. Jimenez, en relación al presente caso, me permito enviarle mis comentarios e interrogantes al respecto:
ResponderEliminar1. La redacción de la historia clínica, tanto la de ingreso, las evoluciones y las ordenes tienen muchos errores.
2. ¿cómo se define fiebre?
3. ¿Qué escala empleo para evaluar la disnea en este paciente?
4. Los antecedentes no basta solo con consignar los positivos, también debe ser negados las patologías más relevantes que el paciente no presenta
5. Usted hace referencia a número de paquetes pero la cantidad no la especifica. ¿Cuál es la cantidad?
6. ¿Cuándo fue la última exacerbación del paciente y cuantas en el último año?
7. En la revisión por sistemas hace referencia a tos nocturna que despierta al paciente y mejoría con la expectoración. ¿Cuál es el tiempo de evolución de esta sintomatología, cuales son las características de las expectoraciones?
8. Llama la atención que el paciente presenta lenguaje entrecortado, FR: 32Rpm y SO2: 86%. ¿ Y no presenta tirajes?
9. El examen físico a nivel pulmonar y de abdomen se encuentra muy deficiente
10. ¿Cómo se clasifico al paciente sin datos espirometricos en la historia clínica?
11. ¿Cuáles son los criterios para definir una exacerbación del EPOC?
12. ¿De acuerdo a la espirometria de la cual usted hace referencia (pero no se disponen datos en la historia clínica), que fenotipo presentaba el paciente previo a la exacerbación actual?
13. ¿Cuál fue la justificación para rotar a Meropenen y también para agregar Vancomicina?
14. ¿Cuál fue la justificación para iniciar Oseltamivir?.
15. ¿Considera que el IMC podría impactaría en el pronóstico de la enfermedad en este paciente, sí o no y por qué?
16. ¿Qué considera al respecto del uso de anticolinérgicos y B2 de larga duración en las exacerbaciones?
Le deseo muchos éxitos en su sesión.
Quedo atento a sus comentarios y respuestas.
Dagoberto Serpa Díaz MD
buenas tardes doctor serpa:
ResponderEliminar1. revisare la historia y corregiré los errores
2. fiebre se define como aumento en la temperatura corporal de mas de 37.2 grados celsius en la mañana y 37,7 grados celsius en la noche
3. use la escala de NYHA
5. 50 paquetes año. fumo un paquete diario por 50 años. dejo de fumar hace 2 años.
6. el paciente refirió que no había tenido exacerbaciones. fue diagnosticado hace 2 años pero no había tenido exacerbaciones hasta esta hospitalizacion.
8. si me llamo la atención, pero fue lo que se consigno en la historia clínica.
10. si hubo un reporte de espirometria que cataloga como EPOC severo
11. la definición de EPOC es un empeoramiento agudo en los síntomas respiratorios del paciente, que van mas alla de los cambios normales del dia a dia, y que obliga a este a hacer un ajuste en su medicacion habitual. esta difinicion refleja que la definicion de la exacerbacion del EPOC es a la postre clinica, los criterios mas ampliamente aceptados son los publicados por Anthonisen y colaboradores: aumento en la disnea, purulencia del esputo y aumento en el volumen del esputo
12. el fenotipo que el paciente presenta es EPOC no agudizador con bronquitis cronica (tipo A)
13. la justificacion para rotar a meropenem + vancomicina + claritromicina fue encontrar un paciente con una evolucion torpida, se encontro febril, con persistencia de la dificultad para respirar despues de haber iniciado tratamiento con claritromicina y ampicilina sulbactam. que encontramos a un paciente que segun la espirometria a la que pude tener acceso se cataloga como muy severo (VEF1: 22% ) (del 2012), no refiere otro factor de riesgo para pseudomona como hospitalizacion reciente, o uso de corticoide oral, uso frecuente de antibioticos la guia europea de exacerbacion de EPOC y NAC recomienda el uso de Amoxicilina/Clavulanato ó Levofloxacina ó Moxifloxacino. si no hay mejoria a las 72 horas se recomienda tomar cultivo de secreciones y rotar antibiotico terapia para cubrir pseudomona.
14. se decidió el tratamiento para influenza AH1N1 en el contexto de un paciente con factor de riesgo para esta enfermedad viral que no mejoro con tratamiento antibacteriano. cabe resaltar que se solicito el hisopado faríngeo pero la muestra nunca fue llevada al ente territorial por confusión del personal.
15. el indice de masa corporal bajo es un factor predictor de mortalidad independiente del grado de obstrucción aunque se encuentran controversias con respecto al numero de corte hay estudios en donde el punto de corte es menor de 25 kg/m2 (sholes y colaboradores) y otros en donde se considera que es menor de 21 kg/m2. con respecto a este parametro este paciente no tendria impacto en su enfermedad.
16. la piedra angular del tratamiento de las exacerbaciones es B2 anogistas de corta duración (SABA por sus siglas en ingles) y su contraparte de larga duración son preferidos para el manejo de EPOC estable en la prevención de las exacerbaciones.
muchas gracias.
quedo atengo a sus sugerencias y preguntas.