DISCUSIÓN CASO CLÍNICO

SE PRESENTA EL CASO CORTESÍA DEL DR WOLFANG RUBIO RESIDENTE DE 1 AÑO DE NEUROLOGÍA CLÍNICA, EL CUAL SE DISCUTIRÁ EL DÍA JUEVES 19 DE DICIEMBRE EN EL AUDITORIO DE LA SEDE D - PIE DE POPA A LAS 3:00 PM,

CASO CLÍNICO

Paciente: xxxxxxxxxxx

Edad: 27 años

Escolaridad: Bachiller

Lateralidad: Diestra

Ocupación: Marinero

Estado civil: Soltero

Religión: Cristiano

Residente: Navío militar permanente

Procedente: Cartagena - Bolívar

Paciente asiste a servicio de urgencias el día 25 de enero junio de 2013 desde su trabajo (embarcación militar en la que se encontraba desde hace más de 45 días) con cuadro clínico de  3 días de evolución fiebre de 39 grados cuantificación objetiva, disfagia severa para sólidos y líquidos del mismo tiempo de evolución  finalmente alteración del estado de conciencia  dado por somnolencia que alcanza el estupor.

Al llegar al servicio de urgencias se encuentra paciente en regular condición general edad cronológica concordante con edad aparente, estuporoso.

Cavidad oral con mucosas sin tintes anormales, hidratación adecuada,  cuello  con adenopatías  cervicales palpables, no hay otros en particular cavidad oral con lesiones algodonosas adheridas a cavidad oral firmemente y que dejan base eritematosa y sangrante el ser retiradas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones no hay disnea, abdomen blando depresible sin dolor no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, gran cantidad de lesiones blanquecinas sobre el pene  de características similares a las descritas en cavidad oral, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico paciente en estado de estupor, no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Antecedentes:

 Personales: negativo

Familiares: padre: HTA madre: DM2 – Hipotiroidismo

Farmacológicos: Negativo

Quirúrgicos: reconstrucción de  tejidos blandos de antebrazo izquierdo por HPAF.

Transfusionales: Negativos

Tóxicos: Negativos

Revisión por sistemas:

Sistema nervioso: Sin alteraciones en el momento.

Cardiopulmonar: sin alteraciones.

Gastrointestinales: desde hace 3 años episodios de diarrea sin moco sin  sangre 1 a 2 días de duración en promedio, automedicación con ampicilina y metronidazol dosis no claras.

Genitourinario: sin alteraciones descritas

Piel y faneras: sin alteraciones

Paciente evaluado por servicio de medicina interna quién ordena hospitalización inmediata en unidad de cuidado  crítico y  solicitud de paraclínicos  que informan:

Paraclínicos primera hospitalización:

 Hemograma: blancos de 17.000  N: 88%   L: 27%  HB: 12   HTO: 38  PLAQ: 230.000

Glucemia: 99mg/dl

Ionograma: Na: 133   K 3. 56   Cl: 100

Gases arteriales: pH: 7, 39   pO2: 96%   pCo2: 33%    Bicarbonato: 18 

Azoados: BUN: 12  Creat: 0.8

Prueba rápida para HIV: Positivo  4 de 5 diluciones

TAC Cráneo simple: Normal

LCR: presión de apertura: 26 mm H2O: elevada  WBC: 1000 N: 75%  Proteinorraquia: 100  Glucorraquia: 25.

Con estos hallazgos es llevado a unidad de cuidado crítico  en donde  se realiza manejo integral con dx de:

  - Meningitis Bacteriana.

  -Inmuno supresión por retrovirus en estudio.

  -Moniliasis orofaríngea.

  -Moniliasis genital.

Paciente egresa a las 2 semanas del  piso de medicina interna  con confirmación con ELISA para HIV y se remite a programa de  manejo de paciente Inmuno comprometido.

Reingreso:

 Paciente  reingresó al servicio el día 12 de julio con  cuadro de 3 días  de diarrea  sin moco y sin sangre en número de episodios descrito como incontable.

Al momento del ingreso:

Paciente en aceptable condición general somnoliento  deshidratación grado III enoftalmos y signo de pliegue cutáneo generalizado  no hay tinte ictérico en escleróticas cuello sin masas o adenopatías no hay masas anormales cales palpables, auscultación cardiaca sin alteraciones , pulmonar sin agregados patológicos no hay disnea, abdomen blando depresible sin dolor no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico paciente en estado somnoliento, no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Paraclínicos reingreso:

 Hemograma: Blancos de 9.000  N: 66%   L: 20%  HB: 11   HTO: 36  PLAQ: 250.000

Glucemia: 80mg/dl

Ionograma: Na: 125   K 4.5   Cl: 98

Azoados: BUN: 20  Creat: 1.5

Paciente hospitalizado por servicio de medicina interna con  dx:
   -Alteración hidroelectrolítica.       
   -Hiponatremia.
   -Historia personal de HIV
   -EDA alto gasto.

Se realizan  estudios con coprológico y coprocultivos los cuales son negativos, paciente persiste con cuadro diarreico a pesar de manejo con metronidazol 500mg iv cada 8 horas y ampicilina sulbactam 1.5 cada 6 horas.

Se decide realizar estudios para detección de

Shigella: Negativo
E coli EH: Negativo
Campylobacter: Negativo
Amebiasis: Negativo

Salmonella: Negativo

Clostridium: Negativos
Listeria: Negativos
Bacillus cereus: Negativo

Isospora: Negativos

Microsporidium: Negativo

Criptosporidium: Negativo

El recuento de Linfocitos CD4  menoR de 200 células /mm cubico, títulos virales incontables.

Paciente logra tener egreso con disminución de la frecuencia del habito hasta 2 veces al día  sin embargo las deposiciones persisten de características liquidas; por lo que se envía a gastroenterología ambulatoria para toma de EVDA.

Reingreso:

Paciente reingresa por servicio de urgencias el día 10 de agosto con cuadro clínico descrito como de 6 días de deposiones liquidas de características acuosas al evaluar paciente  se encuentra:

Paciente en aceptable condición general asténico  y adinámico bradipsíquico facies de proceso catabólico crónico  deshidratación grado I no  hay tinte ictérico en escleróticas cuello sin masas o adenopatías no hay masas anormales, auscultación cardiaca sin alteraciones , pulmonar sin agregados patológicos no hay disnea, abdomen blando depresible, doloroso a la palpación difusa  sin signos de irritación peritoneal o peritonismo, no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico lenguaje de bajo gasto, minimental test score 30/ 30 , no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Al realizar historia clínica de ingreso como nuevos llamativos se encuentra reporte EVDA y colonoscopia:

EVDA: se evidencia importantes lesiones inflamatorias del tracto digestivo a partir de la unión cardial, aspecto inflamatorio no hay otros en particular.

Colonoscopia: alteración macroscópica con evidente pérdida de la arquitectura de la pared en parches ares inflamatorias  y ares de evidente estado resolutivo, cicatrices antiguas de probable área inflamatoria con lesiones compatibles con fibrosis del tejido se toman  biopsias para estudio de patología e inmunohistoquímica.

Paciente evaluado por servicio de infectología quien considera:

Paciente en curso de infección por retrovirus  tiempo estimado de evolución desconocido, paciente con múltiples factores  de  riesgo, debuta con neuro infección superada con antibioticoterapia de primera línea  sin embargo  persiste con EDA crónica que lo lleva a depleción nutricional  en el momento con recuentos de CD4 inferiores a 200 células /mm cúbico  y en curso diarrea crónica  sin agente causal evidente lo que puede sugerir cuadro de Gastroenteropatia HIV en curso , sin embargo no se inicia terapia antiretroviral  por riesgo de desarrollar IRIS, se espera resultados de reporte de biopsia y estudios virales enviados a sanidad militar del HOSMIL para inicio de terapia farmacológica.

 Reportes de biopsia:

 Reportes de estudios de biopsia informan áreas de inflamación crónica con metaplasia intestinal  y cambios en el tejido por remplazo por tejido fibrótico con evidente ausencia  de criptas y tejido característico de pared intestinal, áreas de gran intensidad por acumulo de inmunocomplejos en regiones de fase activa con reacción celular evidente.

Los estudios para identificación  de agentes virales hasta el momento son negativos sin embargo están en espera de respuesta de últimos reportes provenientes del HOSMIL Bogotá.

Paciente en asistencia periódica a la clínica hasta la fecha realiza dos ingresos mes cada uno con tiempo estimado de  estancia no inferior a 5 días  por cuadro de diarreica crónica  que no cede con la administración de medicaciones tipo reductor de motilidad intestinal, agentes intraluminales, potenciadores de absorción intestinal o fermentos lácticos.

En el momento paciente en manejo con diagnóstico de GASTROENTEROPATIA POR HIV  en manejo por medicina interna.

Persistencia de cuadro diarreico a pesar de manejo con polifarmacia  y nuevo régimen antibiótico.