DISCUSIÓN CASO CLÍNICO

SE PRESENTA EL CASO CORTESÍA DEL DR WOLFANG RUBIO RESIDENTE DE 1 AÑO DE NEUROLOGÍA CLÍNICA, EL CUAL SE DISCUTIRÁ EL DÍA JUEVES 19 DE DICIEMBRE EN EL AUDITORIO DE LA SEDE D - PIE DE POPA A LAS 3:00 PM,

CASO CLÍNICO

Paciente: xxxxxxxxxxx

Edad: 27 años

Escolaridad: Bachiller

Lateralidad: Diestra

Ocupación: Marinero

Estado civil: Soltero

Religión: Cristiano

Residente: Navío militar permanente

Procedente: Cartagena - Bolívar

Paciente asiste a servicio de urgencias el día 25 de enero junio de 2013 desde su trabajo (embarcación militar en la que se encontraba desde hace más de 45 días) con cuadro clínico de  3 días de evolución fiebre de 39 grados cuantificación objetiva, disfagia severa para sólidos y líquidos del mismo tiempo de evolución  finalmente alteración del estado de conciencia  dado por somnolencia que alcanza el estupor.

Al llegar al servicio de urgencias se encuentra paciente en regular condición general edad cronológica concordante con edad aparente, estuporoso.

Cavidad oral con mucosas sin tintes anormales, hidratación adecuada,  cuello  con adenopatías  cervicales palpables, no hay otros en particular cavidad oral con lesiones algodonosas adheridas a cavidad oral firmemente y que dejan base eritematosa y sangrante el ser retiradas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones no hay disnea, abdomen blando depresible sin dolor no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, gran cantidad de lesiones blanquecinas sobre el pene  de características similares a las descritas en cavidad oral, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico paciente en estado de estupor, no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Antecedentes:

 Personales: negativo

Familiares: padre: HTA madre: DM2 – Hipotiroidismo

Farmacológicos: Negativo

Quirúrgicos: reconstrucción de  tejidos blandos de antebrazo izquierdo por HPAF.

Transfusionales: Negativos

Tóxicos: Negativos

Revisión por sistemas:

Sistema nervioso: Sin alteraciones en el momento.

Cardiopulmonar: sin alteraciones.

Gastrointestinales: desde hace 3 años episodios de diarrea sin moco sin  sangre 1 a 2 días de duración en promedio, automedicación con ampicilina y metronidazol dosis no claras.

Genitourinario: sin alteraciones descritas

Piel y faneras: sin alteraciones

Paciente evaluado por servicio de medicina interna quién ordena hospitalización inmediata en unidad de cuidado  crítico y  solicitud de paraclínicos  que informan:

Paraclínicos primera hospitalización:

 Hemograma: blancos de 17.000  N: 88%   L: 27%  HB: 12   HTO: 38  PLAQ: 230.000

Glucemia: 99mg/dl

Ionograma: Na: 133   K 3. 56   Cl: 100

Gases arteriales: pH: 7, 39   pO2: 96%   pCo2: 33%    Bicarbonato: 18 

Azoados: BUN: 12  Creat: 0.8

Prueba rápida para HIV: Positivo  4 de 5 diluciones

TAC Cráneo simple: Normal

LCR: presión de apertura: 26 mm H2O: elevada  WBC: 1000 N: 75%  Proteinorraquia: 100  Glucorraquia: 25.

Con estos hallazgos es llevado a unidad de cuidado crítico  en donde  se realiza manejo integral con dx de:

  - Meningitis Bacteriana.

  -Inmuno supresión por retrovirus en estudio.

  -Moniliasis orofaríngea.

  -Moniliasis genital.

Paciente egresa a las 2 semanas del  piso de medicina interna  con confirmación con ELISA para HIV y se remite a programa de  manejo de paciente Inmuno comprometido.

Reingreso:

 Paciente  reingresó al servicio el día 12 de julio con  cuadro de 3 días  de diarrea  sin moco y sin sangre en número de episodios descrito como incontable.

Al momento del ingreso:

Paciente en aceptable condición general somnoliento  deshidratación grado III enoftalmos y signo de pliegue cutáneo generalizado  no hay tinte ictérico en escleróticas cuello sin masas o adenopatías no hay masas anormales cales palpables, auscultación cardiaca sin alteraciones , pulmonar sin agregados patológicos no hay disnea, abdomen blando depresible sin dolor no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico paciente en estado somnoliento, no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Paraclínicos reingreso:

 Hemograma: Blancos de 9.000  N: 66%   L: 20%  HB: 11   HTO: 36  PLAQ: 250.000

Glucemia: 80mg/dl

Ionograma: Na: 125   K 4.5   Cl: 98

Azoados: BUN: 20  Creat: 1.5

Paciente hospitalizado por servicio de medicina interna con  dx:
   -Alteración hidroelectrolítica.       
   -Hiponatremia.
   -Historia personal de HIV
   -EDA alto gasto.

Se realizan  estudios con coprológico y coprocultivos los cuales son negativos, paciente persiste con cuadro diarreico a pesar de manejo con metronidazol 500mg iv cada 8 horas y ampicilina sulbactam 1.5 cada 6 horas.

Se decide realizar estudios para detección de

Shigella: Negativo
E coli EH: Negativo
Campylobacter: Negativo
Amebiasis: Negativo

Salmonella: Negativo

Clostridium: Negativos
Listeria: Negativos
Bacillus cereus: Negativo

Isospora: Negativos

Microsporidium: Negativo

Criptosporidium: Negativo

El recuento de Linfocitos CD4  menoR de 200 células /mm cubico, títulos virales incontables.

Paciente logra tener egreso con disminución de la frecuencia del habito hasta 2 veces al día  sin embargo las deposiciones persisten de características liquidas; por lo que se envía a gastroenterología ambulatoria para toma de EVDA.

Reingreso:

Paciente reingresa por servicio de urgencias el día 10 de agosto con cuadro clínico descrito como de 6 días de deposiones liquidas de características acuosas al evaluar paciente  se encuentra:

Paciente en aceptable condición general asténico  y adinámico bradipsíquico facies de proceso catabólico crónico  deshidratación grado I no  hay tinte ictérico en escleróticas cuello sin masas o adenopatías no hay masas anormales, auscultación cardiaca sin alteraciones , pulmonar sin agregados patológicos no hay disnea, abdomen blando depresible, doloroso a la palpación difusa  sin signos de irritación peritoneal o peritonismo, no masa no megálias, genitales externos masculinos normoconfigurados, extremidades eutróficas con perfusión y llenado capilar distal simétrico bilateral, neurológico lenguaje de bajo gasto, minimental test score 30/ 30 , no hay alteración de pares craneales no hay focalización motora ROT: ++/++++, no hay signos meníngeos  no hay signos cerebelosos marcha no evaluable.

Al realizar historia clínica de ingreso como nuevos llamativos se encuentra reporte EVDA y colonoscopia:

EVDA: se evidencia importantes lesiones inflamatorias del tracto digestivo a partir de la unión cardial, aspecto inflamatorio no hay otros en particular.

Colonoscopia: alteración macroscópica con evidente pérdida de la arquitectura de la pared en parches ares inflamatorias  y ares de evidente estado resolutivo, cicatrices antiguas de probable área inflamatoria con lesiones compatibles con fibrosis del tejido se toman  biopsias para estudio de patología e inmunohistoquímica.

Paciente evaluado por servicio de infectología quien considera:

Paciente en curso de infección por retrovirus  tiempo estimado de evolución desconocido, paciente con múltiples factores  de  riesgo, debuta con neuro infección superada con antibioticoterapia de primera línea  sin embargo  persiste con EDA crónica que lo lleva a depleción nutricional  en el momento con recuentos de CD4 inferiores a 200 células /mm cúbico  y en curso diarrea crónica  sin agente causal evidente lo que puede sugerir cuadro de Gastroenteropatia HIV en curso , sin embargo no se inicia terapia antiretroviral  por riesgo de desarrollar IRIS, se espera resultados de reporte de biopsia y estudios virales enviados a sanidad militar del HOSMIL para inicio de terapia farmacológica.

 Reportes de biopsia:

 Reportes de estudios de biopsia informan áreas de inflamación crónica con metaplasia intestinal  y cambios en el tejido por remplazo por tejido fibrótico con evidente ausencia  de criptas y tejido característico de pared intestinal, áreas de gran intensidad por acumulo de inmunocomplejos en regiones de fase activa con reacción celular evidente.

Los estudios para identificación  de agentes virales hasta el momento son negativos sin embargo están en espera de respuesta de últimos reportes provenientes del HOSMIL Bogotá.

Paciente en asistencia periódica a la clínica hasta la fecha realiza dos ingresos mes cada uno con tiempo estimado de  estancia no inferior a 5 días  por cuadro de diarreica crónica  que no cede con la administración de medicaciones tipo reductor de motilidad intestinal, agentes intraluminales, potenciadores de absorción intestinal o fermentos lácticos.

En el momento paciente en manejo con diagnóstico de GASTROENTEROPATIA POR HIV  en manejo por medicina interna.

Persistencia de cuadro diarreico a pesar de manejo con polifarmacia  y nuevo régimen antibiótico.

  

RETO DIAGNÓSTICO DE LA SEMANA

SE DISCUTIRÁ EL CASO EL DÍA JUEVES 12 DE DICIEMBRE EN EL AUDITORIO DE LA SEDE D - PIE DE POPA A LAS 2:00 P

P R E S E N T A T I O N O F C A S E:

A 66-year-old woman was admitted to this hospital be cause of cardiac and renal failure.

The patient had been well until approximately 6 months earlier, when dyspnea on exertion and leg edema developed. A diagnosis of congestive heart failure was made at another facility. Two months before this evaluation, dyspnea worsened. The patient was admitted to the other hospital. An electrocardiogram (ECG) showed T-wave inversions in leads I and aVL. The serum level of urea nitrogen was 38 mg per deciliter (13.6 mmol per liter), and the level of creatinine was 1.9 mg per decili-ter (168 µmol per liter); the estimated glomerular filtration rate was 27 ml per minute per 1.73 m² of body surface area. Results of a complete blood count and of tests of coagulation were normal, as were serum levels of sodium, carbon dioxide, glucose, total bilirubin, aminotransferases, and amylase. A chest radiograph was reportedly normal; computed tomography (CT) of the chest after the administration of contrast material reportedly revealed findings that were consistent with pulmonary edema. Noninvasive testing for venous thrombosis and pulmonary emboli was negative. Urinalysis at that time reportedly revealed protein (30 to 100 mg per deciliter), and a culture grew group B streptococci. Ultrasonography of the kidneys was normal. Diuretic agents were administered, and the patient was discharged. Dyspnea on exertion persisted and gradually worsened.

Five days before admission, the patient came to the emergency department at this hospital. 

On examination, the temperature was 36.6°C, the blood pressure 143/80 mm Hg, the pulse 60 beats per minute, and the respiratory rate 18 breaths per minute. There was mild pitting edema in the legs, and the remainder of the exami-nation was normal. 

The complete blood count and levels of electrolytes and glucose were normal; other laboratory results are shown in Table 1. 

An ECG showed sinus rhythm at 62 beats per minute, with low-voltage QRS complexes, T-wave ab-normalities in precordial leads V₅ and V₆, and evidence of possible left atrial enlarge-ment. A chest radiograph was normal. The patient was referred to the cardiac and renal clinics. During the next 5 days, a cough productive of yellow sputum developed, with rhinorrhea, worsening orthopnea, and dyspnea on exertion, and the patient was able to walk only short distances before resting. She returned to the emergency department.

The patient reported no chest pain or pressure and no nausea, sore throat, rashes, myalgias, hemoptysis, sinusitis, vomiting, diarrhea, abdominal pain, fevers, chills, or dysuria. She had hypertension, hyperlipidemia, osteoarthritis, coronary artery disease, and a history of myocardial infarction several years earlier. 

She was born in Europe, had immigrated to the United States 40 years earlier, lived with her husband, and was retired. She did not smoke, drink alcohol, or use illicit drugs. Medications included furosemide, ezetimibe, atenolol, pravastatin, valsartan, and acetylsalicylic acid. Her father had had a myocardial infarction at 76 years of age, her mother had had a stroke at 86 years of age, and her brother had had a stroke at 45 years of age.

On examination, the temperature was 38.3°C, the blood pressure 164/94 mm Hg, the pulse 83 beats per minute, the respiratory rate 20 breaths per minute, and the oxygen saturation 93% while the patient was breathing ambient air. The jugular veins were distended 11 cm above the right atrium; there were decreased lung sounds with expiratory wheezes bilaterally and crackles at the left base. A grade 2/6 systolic murmur was heard at the left upper sternal border and apex, radiating to the axilla; there was 1+ pitting edema of the legs, and the remainder of the examination was normal. 

An ECG showed low voltage, nonspecific T-wave abnormalities and findings suggestive of left atrial enlargement. A chest radiograph was normal The complete blood count and differential count were normal, as were antistreptolysin O and anti–DNase B titers and measurements of elec-trolytes, glucose, calcium, phosphorus, magnesium, total protein, albumin, globulin, total and direct bilirubin, aminotransferases, complement (C3 and C4), iron, iron-binding capacity, and ferritin; tests for hepatitis B and C viruses were negative. Screening for toxins and serologic testing for the human immunodeficiency virus, syphilis, and cryoglobulins were negative; a test for antinuclear antibodies was positive at 1:40 and 1:160 dilutions, in a speckled pattern; antibodies to double-stranded DNA, Ro, La, Sm, RNP, Scl-70, and histone were negative. Urinalysis showed clear, yellow urine, with a specific gravity of 1.012, pH 6.5, 2+ occult blood, 3+ albumin, 20 to 50 red cells, a few squamous cells per high-power field, and 10 to 20 hyaline casts per low-power field. Cultures of the sputum grew normal respiratory flora; the urine grew moderate mixed flora. Testing for influenza A and B viruses and respiratory syncytial virus antigens was negative. Other test results are shown in Table 1.

Furosemide and levofloxacin were administered, and the patient was admitted to this hospital. The next day, the temperature was normal and bibasilar pulmonary crackles persisted. CT of the chest revealed atelectasis in the lingula, patchy groundglass opacities in the right upper lobe, and diffuse bronchial-wall and interlobular septal thickening, features that are consistent with pulmonary edema or atypical pneumonia. The pulmonary artery was mildly enlarged, and multiple subcentimeter lymph nodes in the media­stinum and diffuse osteopenia were present. A transthoracic echocardiogram showed an ejection fraction of 56% with biventricular hypertrophy, left atrial dilatation (55 mm in the greatest dimension), elevated left atrial pressure, a left ventricular ejection fraction of 56%, and an estimated right ventricular systolic pressure of 49 mm Hg.

On the third day, pulmonary-function tests revealed a forced vital capacity of 1.77 liters (72% of the predicted value), and the forced expiratory volume in 1 second was 1.11 liters (57% of the predicted value). Renal ultrasonography was normal. Test results are shown in Table 1. 
A radio-graphic skeletal survey on the sixth day revealed lytic lesions within both humeri and the skull.

A diagnostic procedure was performed, and management 
decisions were made.

SESIÓN CLÍNICA: IAM CON ELEVACIÓN DEL ST

Queda oficialmente abierta la discusión para la próxima sesión clínica, sobre IAM con elevación del ST el día jueves 5 de diciembre a las 2:00 pm en el auditorio de la sede D de la universidad del Sinú a cargo del Dr Clemente Tarriba residente de primer año del postgrado de Medicina Interna.

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SESIÓN CLÍNICA: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Queda oficialmente abierta la discusión para la próxima sesión clínica, sobre Neumonia adquirida en la comunidad el día jueves 28 de Noviembre a las 2:00 pm en el auditorio de la sede D de la universidad del Sinú a cargo de la Dra Yojana Patiño residente de primer año del postgrado de Medicina Interna,  esperamos su participación y aportes!!

Nota: la historia clínica presentada no tiene modificaciones respecto a la original

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SESIÓN CLÍNICA: CETOACIDOSIS DIABETICA

Apreciados docentes, residentes y estudiantes, les damos la bienvenida a nuestro blog, queda oficialmente abierta la discusión a través de este medio para la próxima sesión clínica, sobre cetoacidosis diabética el día jueves 21 de Noviembre a las 2:00 pm en el auditorio de la sede D de la universidad del Sinú a cargo de la Dra Mercedes Pardo residente de primer año del postgrado de Medicina Interna,  esperamos su participación y aportes.

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